Formularz zgłoszeniowy do Akademii Młodych Odkrywców | Odkrywanie talentów


 

Projekt „Akademia Młodych Odkrywców 2.0 – z pasji do nauki!” jest realizowany w ramach Osi priorytetowej III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju,
numer działania: 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020.

 

Formularz zgłoszeniowy do AMO dla dzieci klas I-VI szkoły podstawowej

Przed przystąpieniem do wypełniania zgłoszenia prosimy o zapoznanie się z Regulaminem projektu.

Dane osobowe kandydata (dziecka w wieku 6-12 l.)

Wszystkie pola muszą być wypełnione. Prosimy o czytelne wypełnianie formularza

Nazwisko
Imię/imiona
PESEL
Data urodzenia

Format: dd.mm.yyyy

Płeć

Dane kontaktowe

W polu adres należy podać miejsce faktycznego zamieszkania. Zgodnie z art. 25 Kodeksu Cywilnego miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
Województwo
Telefon
E-mail

Wykształcenie

Należy podać poziom ukończonego wykształcenia
Wykształcenie niższe niż podstawowe
Inne

Status kandydata w chwili przystąpienia do projektu

Osoba bierna zawodowo - ucząca się
Inne: 

Informacja o miejscu kształcenia

Nazwa szkoły

Adres szkoły

Pozostałe informacje

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia
 Dane wrażliwe – Uczestnik ma prawo odmowy podania danych wrażliwych.
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań
Osoba z niepełnosprawnościami
 Dane wrażliwe – Uczestnik ma prawo odmowy podania danych wrażliwych.
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej 
 Dane wrażliwe – Uczestnik ma prawo odmowy podania danych wrażliwych.

Oświadczenia

Wyrażam zgodę, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach Akademii Młodych Odkrywców PWSZ w Pile oraz oświadczam, że:

Zapoznałam/zapoznałem się z Regulaminem uczestnictwa w projekcie "Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!" i akceptuje wszystkie jego postanowienia.
Zgłaszany kandydat jest uczniem / uczennicą szkoły działającej w gminie Piła.
Zgłaszam kandydata (dziecko) do udziału w projekcie "Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!" i deklaruję jego udział we wszystkich zaproponowanych mu formach wsparcia w projekcie.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję, że: ▪ Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa im. Stanisława Staszica w Pile, ul. Podchorążych 10, 64-920 Piła. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować poprzez e-mail: iod@pwsz.pila.pl . ▪ Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu rekrutacji kandydatów do Akademii Młodych Odkrywców. Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest udzielona przez Panią / Pana zgoda. ▪ Pani/Pana dane osobowe nie będą udostępniane innym odbiorcom. ▪ Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zakończenia postępowania rekrutacyjnego, a w przypadku przyjęcia do Akademii Młodych Odkrywców przez okres realizacji i rozliczenia projektu „Akademia Młodych Odkrywców 2.0 - z pasji do nauki!” na podstawie odrębnej zgody. ▪ W zakresie Pani / Pana danych osobowych posiada Pani/Pan prawo do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. ▪ Podanie danych osobowych jest wymogiem niezbędnym w celu ubiegania się o przyjęcie do Akademii Młodych Odkrywców. W przypadku niepodania danych ubieganie się o przyjęcie do Akademii Młodych Odkrywców jest niemożliwe. ▪ Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich oraz mojego dziecka danych osobowych w celu rekrutacji do Akademii Młodych Odkrywców.
 

Warunkiem uczestnictwa w postępowaniu rekrutacyjnym jest zaznaczenie wszystkich powyższych zgód.

Brak zgody oznacza rezygnację z udziału w rekrutacji.

Ponadto oświadczam, że:
nie później niż 15 minut po planowym zakończeniu zajęć odbiorę dziecko z budynku, w którym odbywają się zajęcia Akademii. Zostałam/em poinformowana/y, że w przypadku nieodebrania dziecka po zakończeniu zajęć, Organizator, po uprzedniej próbie skontaktowania się z rodzicem/opiekunem prawnym dziecka, która nie przyniesie skutku w postaci bezzwłocznego (15 minut od rozmowy lub próby kontaktu) odebrania dziecka, zastrzega sobie prawo zgłoszenia tego faktu właściwym organom.
na zajęcia/z zajęć w ramach Akademii Młodych Odkrywców w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej im. Stanisława Staszica w Pile moje dziecko, na moją odpowiedzialność, będzie przychodzić/wychodzić bez mojej opieki.

Załączniki

Proszę o załączenie następujących dokumentów (jeżeli dotyczy). Ich przesłanie jest nieobowiązkowe. Brak dokumentu oznacza brak punktu preferencyjnego podczas rekrutacji.

1. Zaświadczenie o pobieraniu świadczenia wychowawczego na pierwsze dziecko w rodzinie (świadczenie z Programu 500+).

2. Orzeczenie o niepełnosprawności kandydata.

 Przesłanie ww. dokumentów jest nieobowiązkowe. Brak dokumentu oznacza brak punktu preferencyjnego podczas rekrutacji.

Data | Podpis

Data, imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego zgłaszającego kandydata (dziecko)

 

Proszę nie drukować formularza zgłoszeniowego.

O złożenie podpisu na wydrukowanych przez projektodawcę formularzach zgłoszeniowych zostaną poproszeni rodzice/opiekunowie prawni, których dzieci zostaną zakwalifikowane do udziału w projekcie.

Informacja o zakwalifkowaniu do udziału w projekcie zostanie przesłana za pośrednictwem poczty elektronicznej.